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Motiv aus der „Access All Areas“-Kampagne von Transgender Europe (TGEU)

„Körperliches Geschlecht und geschlechtliche Identitäten sind endlos vielfältig.“ (Güldenring/Sauer, 2017)

Mit seiner Beobachtung, dass „alle Frauen und Männer einzigartige Mischungen männlicher und weiblicher Eigenschaften“ seien, gilt Magnus Hirschfeld heute als Vordenker moderner Geschlechtertheorien und war mit seiner Auffassung, Geschlecht als Ausdruck eines komplexen individuellen Empfindens zu verstehen, dem medizinischen State-of-the-Art seiner Zeit voraus. Medizin und Psychologie gingen und gehen zum Teil heute noch davon aus, jene, die nicht bestimmte Geschlechternormen erfüllen, seien krank.

Trans* Menschen, als Oberbegriff für ein breites Spektrum an Geschlechtervielfalt, verbindet der gemeinsame Nenner einer Diskrepanz zwischen der Geschlechtsidentität einerseits und den körperlichen Geschlechtsmerkmalen andererseits. Der Begriff impliziert nicht automatisch den Wunsch sich behandeln zu lassen (z.B. mit Hormonen, chirurgischen Eingriffen und/oder weiteren Maßnahmen), schließt ihn allerdings auch nicht aus.

Transsexualität als psychische Erkrankung

In der Medizin verfestigte sich bereits in den 1950er Jahren die Theorie, dass es sich bei „Transsexualität“ um eine Erkrankung der Psyche handele. So wurde Transsexualität in den verschiedenen diagnostischen Katalogen als psychische Krankheiten verankert, so auch in den bisherigen Ausgaben der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-10), sowie der ICD 10-GM (German Modification) aufgeführt.

Harry Benjamin veröffentlichte eine erste Skala zur Diagnostik und Behandlungsindikation, die 1964 im „Nervenarzt“ erschien. Zur etwa gleichen Zeit entwickelte der Chirurg George Burou in Casablanca mit der penilen Inversion zur Konstruktion einer Neovagina eine chirurgische Technik, die bis heute die Grundlage vaginalplastischer Operationen darstellt. Diese beiden Pionierarbeiten eröffneten in der Zusammenarbeit zwischen Psychologie und Somatomedizin eine psycho-somatische Behandlungsform der Transsexualität. Allerdings stieß die mit der Medikalisierung nicht-normativer geschlechtlicher Ausdrucksformen einhergehende Psychopathologisierung bereits in den 1980er Jahren auf Kritik – insbesondere aus den Sozialwissenschaften. Die Psychopathologisierung des Transsexuellen wurde grundlegend in Frage gestellt und der Umgang der Medizin als zentrale Behandlungsinstanz problematisiert.

1979 legte die Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association (heute: World Professional Association for Transgender Health) die erste Version ihrer internationalen Standards of Care vor, die zuletzt 2011 in ihrer 7. Version überarbeitet wurden.

Kosten und Krankenkassen

In Deutschland entschied 1987 das Bundessozialgericht, dass „geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Transsexualität leistungspflichtig sind” (BSG 3 RK 15/86). Die Kosten für geschlechtsmodifizierende bzw. -angleichende Behandlungen werden von den Krankenkassen allerdings erst übernommen, wenn die medizinische Notwendigkeit der jeweiligen Behandlung im Einzelfall festgestellt ist. Die Krankenkassen treffen ihre Entscheidungen zur Kostenübernahme in Abhängigkeit sozialmedizinischer Gutachten der medizinischen Dienste (MDK). Deren Begutachtungsanleitung hat sich an den deutschen Standards orientiert, die 1997 durch eine von der Deutschen Gesellschaft für Sexualforschung (DGfS) einberufenen Expert_innenkommission erarbeitet wurde.

Die Begutachtungsanleitung formuliert Voraussetzungen, die erfüllt werden müssen, um die Kosten für geschlechtsmodifizierende bzw. -angleichende Behandlungen erstattet zu bekommen. So wird u. a. die Durchführung einer kontinuierlichen psychotherapeutischen Behandlung über 18 Monate sowie einer psychotherapeutisch begleiteten Alltagserprobung über mindestens 12 Monate gefordert, bevor der MDK den Kassen empfiehlt, die Kosten für die verschiedenen geschlechtsmodifizierende bzw. –angleichende Behandlungen zu übernehmen.

Hier finden sich die „Standards der Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen“ von 1997. Im Jahr 2009 tritt die Richtlinie des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (GKV) zur Sicherung einer einheitlichen Begutachtung in Kraft.

Variationen der Geschlechtsidentität keine psychische Erkrankung mehr

In den Standards of Care von 2011, den Versorgungsempfehlungen für die Gesundheit von transsexuellen, transgender und geschlechtsnichtkonformen Personen der World Professional Association for Transgender Health (WPATH), in der Erklärung des Weltärztebundes von 2015 und in den Neuauflagen der ICD und des DSM werden Variationen der Geschlechtsidentität nicht mehr als psychische Erkrankungen aufgefasst.

Das Europaparlament forderte 2012 die Europäische Kommission und die Weltgesundheitsorganisation dazu auf, sogenannte „Störungen der Geschlechtsidentität“ von der Liste der psychischen und Verhaltensstörungen zu streichen und in den Verhandlungen über die 11. Revision der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-11) eine nicht pathologisierende Neueinstufung sicherzustellen.

Psychopathologisierung überwinden

Die American Psychiatric Association (APA) im „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders“ (DSM 5) hat im Mai 2013 den Terminus „Geschlechtsidentitätsstörungen“ gestrichen und „Geschlechtsdysphorie“ eingeführt, auch mit der Intention, die Psychopathologisierung von geschlechtlich non-konformen Menschen zu überwinden (Sauer, Güldenring 2017). Damit beschreibt der DSM 5 für Trans*-Personen eine psychiatrische Diagnose, die lediglich bei Leidensdruck über eine fehlende oder beeinträchtigte Übereinstimmung zwischen dem subjektiven geschlechtlichen Empfinden und den körperlichen Geschlechtsmerkmalen gegeben werden kann und zeitlich begrenzt ist.

Der Europarat hat in seiner Resolution 2048 „Discrimination against transgender people in Europe“ vom 22. April 2015 für die rechtliche und soziale Gleichstellung von Transpersonen die 47 Mitgliedsstaaten unter anderem dazu aufgefordert, alle Einstufungen als psychische Störungen in nationalen Klassifikationen zu streichen.

Transsexualität“ aus Katalog der psychischen Krankheiten entfernt

In der Überarbeitung der ICD-11 (veröffentlicht im Juni 2018) hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) die psychiatrische Diagnose „Transsexualität“ und alle damit in Zusammenhang stehende Diagnosen aus dem Katalog der psychischen Krankheiten entfernt. Transsexualität ist nun offiziell keine psychische Krankheit mehr und wurde in das ICD 11-Kapitel zu „Sexueller Gesundheit“ eingegliedert. Damit beginnt die Phase der nationalen Umsetzungen des ICD-11-Prozesses, der bis Mai 2019 abgeschlossen sein soll. Offiziell soll der ICD-11 ab Januar 2022 gelten.

Schritte Richtung Entpathologisierung von trans* Menschen

Die Vorgaben der „Standards der Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen“ von 1997 sind im Oktober 2018 durch eine erstmalig Leitlinie auf S3 Niveau der AWMF ersetzt worden. Seit 2011 war eine Gruppe von wissenschaftlichen Fachgesellschaften damit beschäftigt eine mit der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF),unter Einbezug von Interessensgruppen durch Anhörungen und mit dem BVT* abgestimmte Leitlinie zur Geschlechtsdysphorie auszuarbeiten. Die nun vorliegende S3-Leitlinie soll die Trans-Gesundheitsversorgung in Deutschland aus einer differenzierten psychosozialen Perspektive individualisieren, flexibilisieren und insgesamt modernisieren. In dieser Leitlinie geht es primär um die Diagnostik, Beratung und Behandlung bei gesundheitlichen Belastungen im körperlichen, psychischen und psychosozialen Bereich. Aus Sicht der Trans* Community kann diese Leitlinie ein wichtiger Schritt im Rahmen einer weiteren Entpathologisierung von trans* Menschen sein.

Um diese S3 Leitlinie so optimal wie möglich ins System der Krankenkassen zu implementieren, bereitet sich die AG Gesundheit der BVT* auf diesen zu erwartenden Diskussionsprozess mit dem MDS vor. Zu diesem Zwecke hat die BVT* in der Anwaltskanzlei Menschen und Rechte bei Dr. Oliver Tolmein ein juristisches detailliertes Gutachten in Auftrag gegeben zur rechtlichen Situation im Zuge der bestmöglichen Umsetzung der neuen Leitlinien.

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